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Vorsicht beim Wahlrecht von Versicherungsleistungen im Reisekrankenversicherungsrecht

Das Landgericht Hamburg hat mit Urteil vom 02.10.2015 (332 S 5/15) eine Entscheidung des Amtsgericht Hamburg-Barmbek vom 29.12.2014 (815 C 171/14) bestätigt.

Der Kläger (Reisende) hatte eine private Krankenversicherung und eine Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen.

Dies Auslandsreisenkrankenversicherung enthielt folgende Klausel:

„Besteht ein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Kranken-, Unfall- oder Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge, Unfallfürsorge oder durch einen anderen Ersatzpflichtigen, so ist der Versicherer nur für den die Leistungspflicht des Ersatzpflichtigen übersteigenden Betrag für die notwendigen Aufwendungen leistungspflichtig.“

Die mitversicherte Ehefrau des Klägers erlitt im Urlaub einen Unfall. Für dessen Behandlung zahlte der Kläger zunächst aus eigener Tasche € 2.168,00.

Bei der privaten Krankenversicherung stand dem Kläger ein Wahlrecht zwischen Kostenersatz oder Krankenhaustagegeld zu. Der Kläger beanspruchte das Krankenhaustagegeld und nahm die Auslandskrankenversicherung für die Unfallkosten in Anspruch.

Dieser Anspruch wurde ihm durch zwei Instanzen versagt.

Beide Gerichte bestätigten, dass die sog. Subsidiaritätsklausel wirksam und nicht überraschend und unwirksam im Sinne des § 305c II BGB ist.

Die Auslandskrankenversicherung soll eine Lücke decken, die dazu dient, Krankenversicherungsschutz ohne Zahlung doppelter Prämien aufzufüllen. Dies entspricht auch der Sichtweise des durchschnittlichen Versicherungsnehmers.

Verzichtet wie vorliegend der Versicherungsnehmer bewusst auf den „Schutz“ der zur Zahlung bereiten und verpflichteten privaten Krankenversicherung, so ist dies sein Problem.

Das Argument des Klägers, bei Inanspruchname der privaten Krankenversicherung verlöre er ja den Anspruch auf Beitragsrückerstattung, vermochte weder das Amtsgericht Barmbek noch das Landgericht Hamburg zu überzeugen.

Der Kläger hätte gut daran getan, sich anwaltlich beraten zu lassen, bevor er, in der Hoffnung „doppelt“ zu kassieren (Ersatz der Kosten plus Krankenhaustagegeld), sein Wahlrecht ausübte. So blieb er auf den Behandlungskosten sitzen.

Das Landgericht Hamburg hat die Revision nicht zugelassen. Es ist kaum davon auszugehen, dass der Kläger die Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundesgerichtshof erhebt.  Diese auch nicht möglich, denn der Wert der Beschwer von € 20.000,00 wird nicht erreicht bzw. überstiegen.  Dieser ist bis zum 31.12.2016 „noch“ Voraussetzung.  

So die Änderung des Gesetzes betreffend die Einführung der Zivilprozessordnung und des Wohnungseigentumsgesetzes vom 05.12.2014 (BGBl. 2014 I 1962) bis zum 31.12.2016, dass der Wert der mit der Revision geltend zu machenden Beschwer 20.000,00 € übersteigt; etwas anderes gilt nach § 26 Nr. 8 Satz 2 EGZPO nur dann, wenn das Berufungsgericht die Berufung als unzulässig verworfen hat (§ 26 Nr. 8 Satz 2 EGZPO).


Reiserücktritt bei schwerer unerwarteter Erkrankung – den Zeitpunkt des Rücktritts richtig wählen

Viele Reisende schließen bei Buchung einer Reise eine sog. Reise-Rücktrittsversicherung (kurz: RRV) ab.

Diese soll unter bestimmten Umständen verhindern, dass der Reisende auf Kosten sitzen bleibt, die dadurch entstehen, dass er von der Reise aus ihm zurechenbaren Gründen zurücktreten muss. Dies kann zum Beispiel ein Unfall oder eine andere Erkrankung sein.

Ein Beispiel dafür:

A bucht im Januar  2014 für Juli 2014 eine Afrika-Safari-Reise.  Am 10.  Mai 2014 bricht A sich den Oberschenkel. An eine Reise ist nicht mehr zu denken, weil bis zum Reiseantritt eine Gehfähigkeit nicht wieder hergestellt werden kann. A muss also unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern, § 121 BGB) von der Reise zurücktreten, wenn er in den Genuss des Versicherungsschutzes kommen will.

Zusätzlich kommt es darauf an, ob sich aus dem abgeschlossenen Reisevertrag möglicherweise niedrigere oder höhere „Stornokosten“ ergeben, je  nachdem, ob der Reisende früher oder später abgesagt hat.

Schadensminderungspflicht

§ 82 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält für den Versicherungsvertrag eine spezielle Regelung, wonach der Versicherungsnehmer, hier unser A bei Eintritt eines Schadensfalles für eine Minderung des Schadens sorgen muss (§ 82 I VVG). Verletzt er diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer von der Leistung frei (§ 82 III 1 VVG).

Im Bereich der grob fahrlässigen Verletzung, ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung nach der Art und des Umfangs des Verschuldens zu kürzen.
Jedoch muss der Versicherungsnehmer im Prozess den Beweis führen, soweit dies streitig ist, dass er nicht grob fahrlässig gehandelt hat (§ 82 III 2 2. HS VVG) (vgl. auch van Bühren/Nies, Reiseversicherung, 3. Auflage, VB-Rücktritt Rd.220ff.).

Im oben genannten Fall, hätte A sofort also am 11.Mai 2014 zurücktreten müssen, weil klar erkennbar war, dass er nicht reisen wird können. Sagt er später ab und entstehen dadurch höhere Kosten, muss A diese tragen.

Anders bei solchen, wie eben geschilderten Unfällen, kann es sein, wenn ein schwere Erkrankung (z.B. ein Krebsleiden, eine Grippe etc.)  diagnostiziert wird, welche grundsätzlich nicht sofort und zwingend von einer Reise abhält, sondern es viel mehr auf den Behandlungs- und Heilungsverlauf ankommt.

In einem Fall vor dem LG Hamburg (314 O 90/14) verhandeltem Fall, buchte der B im April 2013 eine Safari-Reise.
Reisezeitraum war der 03.09. – 25.09.2013.
Am 30.05.2013 wurde bei dem B ein Gallengangstumor entdeckt.
Dieser wurde am 14.06.2013 operativ entfernt, also knapp 3 Monate vor Reiseantritt.

B sagte seine Reise zunächst nicht ab.

Anfang August 2013 riet man dem B dann dazu, sich einer mehrwöchigen Chemotherapie zu unterziehen.  Diese macht per se die Reise unmöglich.

Darauf trat B von der Reise zurück.

In dem anschließendem Prozess stritten B und die Reisversicherung darum, inwiefern der B hätte möglicherweise früher zurücktreten müssen (also mit Kenntnis der Erkrankung) und nicht erst nach Empfehlung der Therapie.

Das Landgericht Hamburg wies in der mündlichen Verhandlung vom 12.11.2014 darauf hin, dass im Mai 2013 eine unerwartet schwere Erkrankung vorlag, die zumindest zu diesem Zeitpunkt eine Reise hätte unmöglich gemacht.

Die Frage war jedoch, ob diese Erkrankung auch im September 2013 zu einer Reiseunfähigkeit geführt hätte oder nicht.

Das Gericht wies auch weiter darauf hin, dass es Probleme hätte, den Zeitpunkt des Rücktritts zu bestimmen. Dieser könnte nach den Obliegenheiten  für den B in dem Fall der Krebsdiagnose gelegen haben oder möglicherweise auch im Fall der Feststellung der Therapie.

Das Gericht wies die Parteien dann darauf hin, dass von einer vorsätzlichen Verletzung seitens  B nicht auszugehen sein und deswegen § 82 III 1, 28 II VVG  nicht greifen würden.

Das Gericht kam für sich, ohne den Fall letztlich zu beurteilen,  zu dem Ergebnis, dass die Parteien sich den Schaden wohl quotal zu teilen hätten.  Das Gericht ging allenfalls von einer groben Fahrlässigkeit aus.

Grobe Fahrlässigkeit

Diese ist gesetzlich nicht definiert.

Gewöhnlich wird als „grob fahrlässig „bezeichnet, das Vernachlässigen der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt  im besonders großem Maße  und das unbeachtet geblieben ist, was unter den gegebenen Umständen jedem hätte einleuchten müssen (vgl. bei Erman, BGB, 14. Auflage, § 276 Rd. 16).

Das Gericht hätte also an Hand dieses Maßstabes ermitteln müssen, ob der B in seinem Fall in einem besonderen Maße seine Sorgfaltspflicht als Versicherungsnehmer verletzt hatte, indem er erst später von der Reise zurück trat und dies jeder, der in seiner (des B) Situation gewesen wäre, ebenso getan hätte.

Bei einer Gallentumorerkrankung ist der Patient sicherlich nicht Arzt, doch ist die Erkrankung immerhin so schwer, dass auch eine nachfolgende Chemotherapie in Betracht kommt. Fragt der Reisende den Arzt unter diesen Umständen nicht konkret zur Reisefähigkeit, hat er dann möglicherweise das Risiko des Nichteintritts oder des nur teilweisen Eintritts des Versicherers zu tragen.

Ein Versicherungsnehmer, der bereits zwei Operationen hinter sich hat und einen unklaren Prostatabefund darf nicht darauf hoffen, dass alles besser wird, sondern muss dies als Zeichen „ deutlich aufziehender dunkler Wolken am Himmel“ erkennen und zeitig zurücktreten (AG Winsen Luhe, U. v. 18.03.2013 – 1392/12).

Eine Verschlimmerung eines z.B. Hexenschusses zu einem echten Bandscheibenvorfall führt in der Regel dazu, dass der Versicherungsnehmer (auch ohne konkreten Hinweis des Arztes) von der zeitnahen Reise zurücktreten sollte.

Insofern hätte der B möglicherweise vorliegend Schwierigkeiten gehabt, den Beweis dafür anzutreten, nicht grob fahrlässig gehandelt zu haben als er die Reise erst nach Eröffnung der Chemotherapie absagte.

In den Versicherungsbedingungen der Reiseversicherung war lediglich geregelt, dass der Versicherungsnehmer (also der B) nach Eintritt des versicherten Rücktrittsgrundes unverzüglich stornieren musste. Auf die Abgrenzung zwischen Vorsatz und grober Fahrlässigkeit haben diese Versicherungsbedingungen nicht hingewiesen.

Das LG Hamburg (14. Zivilkammer) hielt zumindest §§ 28, 82 VVG für anwendbar.

Die dem Reisenden durch das Gesetz auferlegte Beweislast, nicht grob fahrlässig gehandelt zu haben, hat das Gericht an keiner Stelle erwähnt.

In einem weiteren Fall vor dem LG Hamburg (306 O 351/14)  hatte der C eine Kreuzfahrt vom 07. – 25.01.2014 in die Antarktis gebucht. Auch hier wurde eine Reiserücktrittsversicherung abgeschlossen.

Die Bedingungen der Versicherungen verpflichten den VN, nach Eintritt des versicherten Rücktrittgrundes die Reise unverzüglich zu stornieren. Wird diese Obliegenheit vorsätzlich verletzt,  ist der Versicherer von der Verpflichtung zu Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit ist die Versicherung berechtigt, ihre Leistung in dem Verhältnis zu kürzen, das der Schwere der Schuld des Verschuldens des VN entspricht, hier also des C.

Am 13.11.2013 hatte C Schmerzen im Knie, am 20.11.2013 ließ er sich untersuchen und entschied sich für eine Meniskusoperation am 29.11.2013.

Während der Weihnachtstage (24./25.12.2013) schmerzte das operierte Knie erneut so stark, dass der C sich entschloss, am 27.12.2013 die Reise für den 07.01.2014 abzusagen bzw. zurück zu treten.

Im anschließenden Rechtsstreit geht es darum, ob der C bei gegebener Sachlage die Reise bereits am 20.11.2013 bzw. unverzüglich daran hätte absagen müssen, als klar war, er würde operiert oder ob seine Absage am 27.12.2013 noch rechtzeitig war.

Die Versicherung stellte sich auf den Standpunkt, dass bereits am 20.11.2013 für den C hätte erkennbar sein müssen, dass er nicht mehr reisen würde können.

Es spricht sicher einiges dafür, dass zu diesem Zeitpunkt (mit Kenntnis der OP am 29.11.), der C die Reise (am 07.01.2014) nicht mehr antreten würde können.

Bei Erkennung schwerer Krankheitssymptome oder Aufnahme in eine stationäre Behandlung muss unverzüglich abgesagt werden (vgl. van Bühren/ Nies, Reiseversicherung, 3. Auflage, VB-Rücktritt 2 Rd.223).

Beweislast

Das Gesetz sieht für den Fall im Versicherungsvertragsrecht mit § 28 II VVG eine besondere Regelung vor. Der Versicherungsnehmer muss im Fall der grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit (im Zweifel) den Beweis führen, dass er eben nicht grob fahrlässig gehandelt hat (§ 28 II 2 2.HS VVG).

Im vorliegenden Fall müsste also C alles dazu vortragen, um sich von dem Vorwurf der grob fahrlässigen Obliegenheitsverletzung „frei „zu machen.

Ob dies auch für den Fall gilt, wo in den Bedingungen der Versicherung ein entsprechender Hinweis auf die oben genannte Beweislast fehlt ist umstritten bzw. so in der Literatur und Rechtsprechung noch nicht diskutiert worden.

Das LG Hamburg (6. Zivilkammer) ist vorläufig der Ansicht, dass in einem solchen Fall die normale Beweislastverteilung gilt (HB v. 12.11.2014 – 306 O 351/14).

Insofern müsste vorliegend die Versicherung dem C nachweisen, dass er grob fahrlässig handelte, als er erst am 27.12.2013 die Reise stornierte bzw. zurücktrat.

Dagegen spricht meiner Ansicht nach, dass ausdrücklich bei Versicherungsverträgen eine entsprechende Beweislastverteilung in Gesetz aufgenommen worden ist.  

Die Vorschrift des § 28 VVG befindet sich im allgemeinen Teil des Gesetzes für Versicherungsverträge und gilt insoweit vor die „Klammer“ gezogen (vgl. auch Schwintowski/Brömmelmeyer, Praxiskommentar zum Versicherungsvertragsrecht, 2011, § 28 Rd. 51).

Nur weil eine Versicherung den Gesetzeswortlaut nicht ausdrücklich übernommen hat, kann man nicht darauf schließen, dass die Anwendung des Gesetzes ausgeschlossen ist.  

Grundsätzlich empfiehlt es sich bei Erkrankungen, bei denen nicht klar zu erkennen ist, ob man zu Reisebeginn fit oder reisefähig sein wird, den behandelnden Arzt zu befragen oder sich an die Versicherung gezielt zu wenden.

Viele Reiseversicherungen unterhalten dafür spezielle Abteilungen, die dem Reisenden / Versicherungsnehmer die Entscheidung erleichtern sollen.

 


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